УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства образования Новгородской области

от08.11.2022  №1441_______

 

Форма заявления на участие в едином государственном экзамене (государственном

выпускном экзамене)

 

Председателю государственной экзаменационной комиссии Новгородской области

Заявление

Я,

^{фамилия}

^имя

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

^{отчество}

 

 

Наименование документа, удостоверяющего личность _______________________________________________________________________

Серия

Номер

СНИЛС_____________________________________________________

Пол:

Мужской

Женский,     Нам

прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования (ГИА) по следующим учебным предметам:

Наименование учебного предмета	Отметка о выборе	Выбор даты или периода проведения* в соответствии с единым расписанием проведения ГИА**
Русский язык
Математика
Математика (базовый уровень)
Математика (профильный уровень)
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык (письменная часть)
Английский язык (устная часть)
Немецкий язык (письменная часть)
Немецкий язык (устная часть)
Французский язык (письменная) часть)
Французский язык (устная часть)
Испанский язык (письменная часть)
Испанский язык (устная часть)
Китайский язык (письменная часть)
Китайский язык (устная часть)
Обществознание
Литература

*Укажите «ДОСР» для выбора досрочного периода, «ОСН» — основного периода и «ДОП» — дополнительные сроки. Выпускники прошлых лет вправе участвовать в ЕГЭ только в досрочный период (основные и дополнительные сроки) и (или) дополнительные сроки основного периода проведения ЕГЭ.

** Укажите в скобках форму проведения ГИА (ЕГЭ или ГВЭ).

Категория участника:

	выпускник общеобразовательной организации (ОО) текущего года		выпускник ОО, не завершивший среднее общееобразование
	обучающийся образовательной организации среднего профессиональногообразования (СПО)		обучающийсяОО, завершивший освоениеобразовательной программы по учебному предмету
	обучающийся иностранной образовательной организации		выпускник прошлых лет (ВПЛ)

Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ГИА подтверждаемого:

Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Указать дополнительные условия,учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития

Специализированная аудитория

Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ГИА на 1,5 часа

Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по иностранным языкам с включенным разделом «Говорение» на 30 минут

 

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

C Порядком проведения ГИА ис Памяткой оправилах проведения ЕГЭ в 2022 году ознакомлен (ознакомлена)

Подпись заявителя   ______________/______________________(Ф.И.О.)

«____» _____________ 20___ г.

11

—

—

—

Регистрационный номер

 

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства образования Новгородской области

от08.11.2022__№ 1441________

 

 

Форма согласия на обработку персональных данных

 

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 

Я, _______________________________________________________________,

^(ФИО)

паспорт ___________ выдан ______________________________________________,

         ^{(серия, номер)                                                                        (когда и кем выдан)}

адрес регистрации: ______________________________________________________,

даю свое согласие на обработку министерству образования Новгородской области, региональному центру обработки информации Новгородской областиГосударственному областному автономному учреждению дополнительного профессионального образования «Региональный институт профессионального развития», расположенным по адресу: Великий Новгород, ул. Новолучанская, д. 27, (далее – операторы) моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; информация о выбранных экзаменах; информация о результатах итогового сочинения (изложения); информация об отнесении участника государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья, детей — инвалидов, инвалидов; информация о результатах экзаменов.

Я даю согласие наиспользование персональных данных исключительнов целях формирования федеральной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования, и приема граждан в образовательные организации для получения среднего профессионального и высшего образования (ФИС) и региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования (РИС), а также на хранение данных об этих результатах на электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (операторам ФИС и РИС), обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что операторы гарантируютобработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

 

 

«____» ___________ 20__ г.                       _____________ /_____________/

Подпись                Расшифровка подписи